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  中国常态化防疫启示录

  《中国新闻周刊》记者/杜玮 李想俣

  发于2020.10.26总第969期《中国新闻周刊》

  写着“青岛速度”字样的图文遍布媒体发布平台,志愿者拿着大喇叭高喊着“小姐妹老姐妹下楼做核酸检测”,还有数千个检测点前排起的长龙以及身着防护服严阵以待的医护人员。因青岛出现3例与青岛市胸科医院相关联的新冠无症状感染者病例,一场声势浩大、被青岛副市长栾新称为创纪录的全民大检测在青岛市进行。

  在10月16日此次疫情感染源公布的当天,这一5天内超过1000万人核酸检测的结果发布,除已发现的13例确诊病例外,没有新增病例。大规模核酸检测,流调追踪,隔离治疗,“动态清零”……成为全国度过疫情初期的至暗时刻后,近半年来,多地应对局部疫情暴发的法宝。

  眼下,全球疫情此起彼伏,依靠对“外防输入,内防扩散”策略的坚守,中国成为世界新冠大流行中的一片“绿洲”。但在巨大人力、物力、财力的投入下,这样坚守的策略是否可持续,面对秋冬或将来临的第二波新冠疫情,中国又该如何应对?

  大规模核酸检测下的“动态清零”

  青岛的这场核酸检测,被网友调侃为“可以同时完成第七次人口普查”。从10月11日晚连夜开始,3天内对青岛城五区检测全覆盖,5天内对全市全覆盖。到15日20时,全市采样突破1000万份,出结果900万份,均为阴性。

  全民检测并非青岛首创。今年5月,武汉市一小区连续两天新增6例确诊病例后,武汉市随即启动了对全市近1000万人口的核酸检测“十天大会战”。为提高检测速度,在增加检测机构、检测人员与设备这些常规手段外,武汉首次采取了单次不超过5个样本的混检技术。所谓混检,即将不同人的咽拭子混合在一起检测,如结果呈阳性,再对个人分别检测,这一做法当时一度还引发了争议。最终,武汉“十天大会战”检出无症状感染者300名,检出率为0.303/万。

  在6月北京新发地疫情中,北京市同样采取了混检方式,全市检测机构从6月上旬的98家增加到截至6月22日的128家,每天最大检测能力从10万份提升到45万份以上。截至7月2日,共完成1005.9万人检测,这一数字占2019年末北京市常住人口的近50%,但检出阳性率仅为0.00367%。

  为进一步提升检测效率,在7月22日大连疫情暴发后,中国医科大学附属盛京医院检验科主任刘勇团队,研发出一种“新冠病毒核酸10合1混采检测技术”。刘勇告诉《中国新闻周刊》,混采检测由于能够控制稀释浓度,因此可以保证核酸病毒弱阳性的检出。在这个新技术的加持下,大连市用6天时间就完成了主城区近450万份的检测。此后,新疆、云南瑞丽及此次青岛的疫情也都采用了10合1混采检测。

  在北京新发地疫情期间,《纽约时报》就评论称,积极检测和追踪密切接触者是中国能遏制疫情的关键。但实际上,中国并非一开始就选择了这么做,在吸取了武汉疫情早期防控的教训后,才改变了防疫策略。对于此次青岛防疫,比利时《最新消息报》驻华记者莉恩·维尔韦克也表示,中国与西方抗疫的最大不同在于,“只要发现一个确诊病例,中国政府、卫生部门和普通民众就会立即行动,他们不会等到每天新增感染200或300例之后再出手。”

  国际公共卫生专家、美国对外关系委员会全球卫生高级研究员黄严忠向《中国新闻周刊》分析说,如果以最短时间内扑灭疫情,实现零感染为目标,国内多地大规模检测的做法有其合理性。但从成本收益角度来看,以青岛为例,是否有必要因为极少数的确诊病例,就如此兴师动众、大张旗鼓地全民检测?

  黄严忠认为,核酸检测的人群应根据风险评估结果,更有针对性与灵活性。在首次发现阳性或疑似患者后,相比大规模甚至全民核酸检测,更有效的办法是对密切接触者等重点人群的追踪与隔离治疗。根据实际情况,还可以对不同区域人群小范围随机抽样检测,在发现感染比例高的特定人群后,再有针对性地追踪。

  复旦大学公共卫生学院原院长姜庆五表示,核酸检测的决策应在流行病学调查的科学规范与框架下。比如,在青岛病例与胸科医院高度关联的情况下,应以此为重点,适当扩大范围,做到精准控制。各地政府在决策前应多听疾控部门尤其是上级疾控部门的专业意见。

  即便有了更新更快的检测方法,全民核酸检测依然需要大量人力、物力、财力的投入。参与青岛核酸检测的外地支援和本地医务人员共计上万名,城区参与采样的志愿者达两万余名。薄士荣是青岛大学附属医院关节外科的一名副护士长,她所投身的社区共有30人并肩作战采样,两天累计工作608小时,最长一人一天工作15小时,人均采样600多份。有医务人员工作到晚上11点半,接着第二天早上3点半就起床,5点到社区领取采集拭子物资后继续投入工作。

  和其他几地核酸检测一样,青岛的全民检测也是免费。青岛市政府目前尚未公布此次检测的总花费,此前,武汉集中核酸检测的支出约9亿元人民币,由政府承担。

  中国防疫的另一个法宝是联防联控。在青岛疫情中,需要核酸检测的不仅是青岛当地居民,北京、天津等地接连发布通知,青岛来京(津)须持7日内核酸阴性证明。

  张悦和朋友10月4日一起去了与市北区遥遥相对的最南端的青岛黄岛区,7日返京,其间并未去胸科医院所在中风险区地区与其他任何医疗机构。但回京后,为了心安和对他人负责,还是主动做了核酸检测,并在社区要求下签了承诺书,而其朋友也接到了公司要求其核酸检测的通知,并被要求居家隔离7天。近期未去青岛的白亮则纯属“误伤”,10月7日,因为票源紧张,本该从潍坊高密站上车的他买了从青岛始发的票,于是就接到了社区要求做核酸检测的通知,在结果出来前,他需要居家隔离。

  致命的院感短板

  10月16日青岛市举行的疫情防控新闻发布会上,公布了此次局部疫情的源头——系此前青岛港疫情两名感染者住院期间与普通病区患者共用CT室,因防护、消毒不规范,导致CT室被污染引发。在10月17日的新闻发布会上,青岛市卫健委副主任赵国磊说,此次疫情教训十分惨痛,会将规范使用包括CT在内的诊疗设备纳入检查重中之重,强调确诊患者必须做到单独使用,而且一用一消毒。

  这并非新冠疫情期间青岛市医疗机构第一次出现院感事件。今年3月,青岛市民张某某因肺部炎症就诊于青岛市胶州中心医院,先收治在发热门诊隔离病区,后转入呼吸科病房。在发热隔离病区期间,因医院收治过一名后来确诊为新冠的入境可疑症状人员,导致张某某和陪护妻子成为境外输入病例关联病例。之后,和张某某处在同一呼吸科病区的患者和护士也被感染。

  今年2月,青岛市第九人民医院还出现一名肺部慢性病患者因与同病室来自湖北天门的病患及家属密切接触,导致10人感染的聚集性疫情。2月中旬,青岛还确诊了5 例与青岛市第五人民医院相关联的病例。依此计算,此次疫情是青岛公开的第四起新冠院内感染。

  中国疾控中心流行病学首席专家吴尊友在接受媒体采访时就指出,对于境外输入病例的管理,分为两种情况,专门收治新冠病人的定点医院,因为是完整闭环,院感风险较小,而同时接收新冠病例与其他病人的医疗机构,就要做到病区严格划分,大型仪器设备分开使用。

  自中国新冠疫情伊始,院内感染就成了各地疫情防控战中防不胜防的“死穴”。今年1月底,位于北京的首都医科大学附属复兴医院心内科重症监护室发生了新冠聚集性病例,共造成34人确诊,另有两人为阳性感染者。今年2月20日前后,北京大学人民医院一名长期住院的老年科患者被确诊为新冠肺炎。该老年患者肾功能不全,患有吸入性肺炎,女儿、女婿1月从新疆返京后,轮流到医院探视。此后,二人先后发热,2月17日被诊断为新冠。

  新冠疫情期间,院感人数最多、波及范围最广的当属哈尔滨“1传90”的聚集性疫情。这一疫情以87岁的住院患者陈某为中心,造成哈尔滨医科大学附属第一医院、哈尔滨市第二医院患者、陪护、家属及医护人员80人左右感染,数十人死亡,疫情在辽宁、内蒙古出现跨省区传播。

  陈某在3月底和境外输入关联病例郭某聚餐后,因脑卒中住进哈尔滨市二院,住院期间,陈某曾出现发热症状,但医院未对其进行核酸检测。之后,他被送往哈医大附一院就诊,但医生没有对其进行核酸检测,而是把他直接收入到了一个呼吸科的8人间病房。此后,病毒传染链条不断延长,感染人数不断上涨。在陈某住院期间,医院未有效执行“一患一陪一证”制度,陪护人员多达3人,陪护人员的无序流动也是院内感染加剧的原因之一。

  姜庆五认为,新冠疫情面前,暴露出院感防控的诸多短板,比如说,应专门设置的发热门诊有的地方形同虚设,患者就诊时就没有将发热病人和普通病人分开,二者同一个大门进入,一个地方抽血化验、同一地方拿药。

  在黄严忠看来,在度过了最初只接诊新冠病人,其他科室停诊的非常时期后,医院如今面对的挑战是,既要保证开展正常的医疗服务,又要预防新冠病毒的传播。就诊病人的口罩佩戴、检测、医院日常消毒等环节都要做到位,这不光需要更多人力、物力,也对医院的管理水平提出了更大挑战。

  《中国新闻周刊》注意到,此次青岛疫情确诊的13个病例中,并没有医护人员感染,而是患者、家属及数位陪护人员“中招”。实际上,自武汉疫情结束后以来,在有关新冠肺炎的院感事件中,陪护人员都占了一定的比例。姜庆五分析说,“陪护人员是我们国家的一个特色,这些人员一般文化水准较低,卫生习惯也相对弱一点”,但和病人接触时间较长,暴露的机会更大。而且,通常医院不给其提供住宿,陪护人员都有一定的社会活动。要防止院内感染,就要对陪护人员和医护人员一样严格要求,要求其做好个人防护,戴好口罩。

  防境外输入,如何与病毒共存?

  过去半年来,“外防输入,内防扩散”成为国内抗疫的主基调。此次青岛疫情的源头——青岛港两名装卸工人,就是因装卸了进口的冷冻海鲜后出现感染。北京新发地疫情的源头,最新推测可能性是工作人员接触了被污染的进口水产品及外包装感染,进而形成人际传播。大连疫情,也初步排除了国内本土病例传播的可能性,提示疫情可能起始于海产品加工车间。

  在9月15日发布的最新版《新型冠状病毒肺炎防控方案》(简称《防控方案》)中,就增加了冷链食品加工和交易场所的防控要求。姜庆五认为,对于明确判断来自于重疫区的冷链食品,应考虑拒绝进口,而对相关从业人员被感染的源头及传播链应进一步查清。

  另一方面,中国面临着境外输入病例的压力。某种程度上,在全球确诊病例不断上涨的情况下,中国像处在一片“洼地”。从3月初,国家卫健委通报境外输入病例以来,截至10月19日,境外输入累计确诊病例为3142例。但值得注意的是,半年多来,输入病例并无死亡。北京、大连、新疆局部疫情中,也实现零死亡,且感染者以普通型和轻症居多。

  在美国宾夕法尼亚大学医学院副教授张洪涛看来,一种可能性是新冠病毒毒性在变弱,但同时,更重要的是像佩戴口罩、保持社交距离这样的公共卫生举措在发挥着作用。在新冠病毒短时间内不会消失、目前输入性病例零死亡的情况下,中国应探索对社会经济活动影响最低的抗疫策略。黄严忠说,此前严防死守筑起的防疫高墙,给海外人士归国带来诸多不便,对旅游业、外贸也多有波及,如今在不影响防控,不增加输入性风险的前提下,可对现有防疫政策灵活性调整。

  在最新版的《防控方案》中提到,对于入境非“四类”人员,具备封闭转运、居家隔离条件下,可以由原来14天集中隔离改为入境地集中隔离7天,再居家隔离7天的方式,在入境和集中隔离7天结束前核酸检测,隔离期满14 天后自愿自费进行 1 次核酸检测。吴尊友说,这是基于对感染新冠后排毒规律的认识,出现症状前一到两天、出现症状后五天是排毒高峰阶段,方案调整既给百姓带来便利,也不会给防控措施带来任何影响。

  张洪涛认为,在对本土和境外输入病例核酸检测还需坚持的前提下,集中隔离天数或可进一步优化。“可以先在一些城市试点”,这是一个动态调整过程,如果发现感染扩大趋势,政策还可再收紧,为了保险起见,在减少集中隔离的同时,可增加居家隔离时间。“实际上要做到外松内紧,当发现病例,就要及时追踪密切接触者、筛查”。另外,对于老年人及慢性病患者等高危易感人群,因感染后面临着出现严重症状的风险,还是要做好佩戴口罩、少去人员密集地区等防范举措。

  黄严忠认为,在这些措施做到位的情况下,输入性风险不会增大,对于秋冬季或将出现的第二波疫情,也没必要“口袋扎得更紧、防范措施更严格”。在他看来,新冠病毒最终会成为像大家熟知的流感一样的存在,人类更重要的是学会与病毒共存。

  新冠或许还不只是今年秋冬中国将面临的最大挑战。“我们在今年冬季所面临的最大的挑战,是如何将新冠病毒感染和流感、腺病毒等其他一系列疾病区分识别出来。”今年9月,中国疾病预防控制中心主任、中科院院士高福在接受媒体采访时说。

  黄严忠认为,注射流感疫苗或可避免合并感染,发展成为重症,同时也可作为医生判断患者是否感染新冠的依据。但以往,在中国,民众打流感疫苗的意愿并不高,而今年5000万剂的投放量又面临供不应求的窘境。

  新冠疫苗也是公众企盼的焦点。中疾控生物安全首席专家武桂珍介绍说,目前,国药集团中生公司、科兴中维和康希诺生产的四支国产新冠疫苗已进入三期试验,有的已进入三期尾声。国药集团中生公司的两支灭活疫苗,有望今年底投入市场。但是从实验室到接种点,还需要严格的审批流程。而诸如医务工作者、疾控人员、边检人员等一些特殊人群已紧急注射了疫苗。

  10月15日,浙江嘉兴疾控在官方微信号公布了《新冠疫苗接种的有关说明》,明确注射范围为18~59岁的易感人群,并标明价位200元/支(瓶),需要注射2剂次共400元。

  但姜庆五认为,目前亟待公布的应是疫苗安全性和有效性的指标,“起到保护的概率有多少,抗体能持续多久,还没有一个漂亮的科学报告公布”。复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏也曾表示,新冠疫苗会首先在国内重点人群接种,预计到明年上半年,国内公众才能打上安全性良好的新冠疫苗。而疫苗的量产也是需要考虑的问题。姜庆五说,这意味着,今年秋冬季节的疫情防控依然主要靠公共卫生政策的落实。

  (文中张悦、白亮为化名)

  《中国新闻周刊》2020年第39期

  声明:刊用《中国新闻周刊》稿件务经书面授权

【编辑:梁静】
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